塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司“1·5”一般一氧化碳中毒窒息事故公示
2024年1月5日，塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司发生一般一氧化碳中毒窒息事故。造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失71万元。事故发生后，县委、县人民政府高度重视，立即对事故处置、调查、善后等有关工作作出安排部署，要求有关部门深刻汲取事故教训，进一步深入排查各类安全隐患，坚决遏制重特大事故发生。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）要求，2024年1月5日县人民政府成立了以县委常委、政府常务副县长张某为组长，县政府副县长李某为副组长，公安、应急、法院、检查院、纪委、工会等单位为成员的事故调查领导小组，2024年7月15日因人事变动，县人民政府再次成立以县委副书记、政府常务副县长杨某同志为组长，副县长马某同志为副组长，县纪委监委、检察院。县应急管理局、住建局、公安局、法院、人社局、工会、文体广旅局等有关部门负责人为成员的塔什库尔干县“1·5”一般一氧化碳中毒窒息事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了相关部门在监管方面存在的问题。针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
经调查认定，塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司“1·5”一般一氧化碳中毒窒息事故，是一起因房间内架设炉子取暖，煤在燃烧过程中释放一氧化碳有毒气体，导致一氧化碳气体浓度超标，引起人员中毒窒息死亡的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1.新疆沪深国际大酒店有限公司，统一社会信用代码：91653131MACHJX3C5T，注册类型：有限责任公司，注册地址：新疆喀什地区塔什库尔干塔吉克自治县中巴友谊路188号；法定代表人：周某，成立日期：2023年4月27日；经营范围为：住宿服务、餐饮服务、食品销售。
2.新疆优领装饰工程有限公司，统一社会信用代码：91653101MAD8C21PX4，注册类型：有限责任公司，注册地址：新疆喀什地区喀什市多来特巴格乡13村深喀大道173号万福大厦1幢6层1-4号1-01-012；法定代表人：方某，成立日期：2024年1月11日；经营范围为：住宅装饰装修，建设工程设计，建设工程施工。
（二）项目基本情况
该酒店地处塔干乡，酒店三栋楼，1号楼施工完毕，计划2号楼、3号楼进行施工，建成后客房260间，预计员工30余人。
（三）生产经营情况。该企业在事故发生前未投入运营，该公司在事故中负有主体责任，未建立隐患排查制度及台账，住建部门多次执法检查中提出问题，企业整改不彻底，企业安全负责人巫某安排工人入住不符合要求的场所，未对环境风险进行充分评估和防范，发现问题未及时消除隐患。新疆沪深国际大酒店有限公司建立《安保部门岗位职责及保卫职责》、《安全值班检查巡查管理制度》、《施工现场消防保卫制度》、《施工现场安全生产管理制度》、《宿舍管理规定》。
（四）合同及劳动关系情况。新疆沪深国际大酒店有限公司负责人周某与优领装饰有限责任公司负责人方某口头约定对酒店2号楼、3号楼、食堂内部进行装修，双方未签订合同；事故中马某属优领装饰有限责任公司施工带队，死者米某，伤者依某由优领装饰有限责任公司雇佣，未签订劳动合同；巫某属新疆沪深国际大酒店有限公司安全负责人。
（五）相关行业部门安全监管情况。住建部门深入企业开展检查5次，并下发责改指令书。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过：2024年1月3日晚20:00点左右，马某带麦某，玉某，艾某，木某，依某，米某，胡某等8人分别乘2辆车先后前往塔县，马某、胡某、木某，麦某4人，1月4日凌晨5:30左右到达沪深酒店。依某，艾某，玉某，米某4人，1月4日凌晨7:00左右到达沪深国际大酒店。马某到达塔县之前通过方某跟酒店安全管理员巫某联系，巫某安排当晚来酒店干活人员入住第3栋楼。第一批（马某、麦某，胡某、木某）等4人到达塔县沪深国际大酒店后，由酒店负责人巫某带入安排他们入住至沪深国际大酒店第3栋楼。第二批人员（依某，艾某，玉某，米某）等4人，到达酒店之后马某让同行的木某带他们，并安排他们入住至第3栋楼宿舍。1月4日早晨10点左右，安排工人打扫第3栋第1层楼房间，由依某负责疏通该楼1-3层下水管道，由米某负责伙食，由麦某，玉某，艾某，木某等4人负责隔壁楼餐厅砸瓷砖，当天大概砸了50平米左右，并将废料运到餐厅前。打扫完之后麦某，玉某，艾某，木某等4人安排至有电采暖房间。因米某负责伙食，依某作为丈夫，因此和米某住在了有炉子的房间内（该房间入住之前就有炉子），1月4日下午20:00点左右，米某（在有炉子的房间内）做了汤面给工人吃，吃完几个男工友在隔壁宿舍打牌，大概到10点左右回房间休息了。1月5日早晨9点左右马某来沪深国际大酒店第三栋楼，发现夫妻俩还没起床，于是到他们入住的房间敲门（依某，米某），但没有回应，于是大家迅速推开门，看见依某口吐白沫，米某跪在床边。马某立即拨打120救护车，因情况紧急未等救护车到达自行开车迅速前往医院进行施救。经医院抢救，米某死亡，依某于2024年1月11日喀什地区第一人民医院远程会诊后建议转上级医院进一步康复治疗，患者于1月11日下午15：30转喀什地区第一人民医院进行治疗，1月22日康复出院。
（二）事故应急救援情况：企业将伤者送至医院，医院向公安部门报警，公安部门紧急通过电话向应急部门报送，应急部门紧急告知住建部门，县委县政府领导紧急做出安排部署，县委县政府第一时间组织医院、公安、应急、住建等部门力量，第一时间赶赴现场处置，县人民医院积极进行救治，县人民政府成立事故调查组，启动事故调查，持续救治伤员，妥善处理善后。
（三）事故应急救援评估：从本次事故应急救援情况看，新疆沪深国际大酒店有限公司第一时间能够积极救援，县委县政府和公安、应急、住建、医院等部门紧急启动应急响应，组织救援救护，现场处置得当，善后依法依规处理得当。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡和受伤人员情况：事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失情况：71万。
死亡人员情况：米某，女，维吾尔族，1988年8月15日出生，住址：新疆叶城县柯克亚乡莫木克村3组011号，身份证号：65312619880815XXXX，工人，未签订劳动合同。经塔什库尔干县人民医院诊断为煤气中毒窒息。
受伤人员情况：依某，男，维吾尔族，1984年2月28日出生，住址：新疆叶城县柯克亚乡莫木克村3组159号，身份证号：65312619840228XXXX，工人。
四、事故原因和事故性质
1.事故直接原因：事故现场房间内架设炉子取暖，炭火在燃烧过程中释放一氧化碳有毒气体，导致一氧化碳气体浓度超标，引起人员中毒窒息事故。
2.事故间接原因：企业安全管理负责人巫某安排工人入住不符合要求的场所，未对环境风险进行充分评估和防范；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十九条、第三十二条规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项；巫某、马某等人已发现当时楼道架设10个左右炉子（用于给消防管道加热，防止消防管道冻裂），具体工作人员反映，当时楼道内煤烟就很刺鼻，马某向巫某多次提出，楼道内煤烟刺鼻，需要解决，巫某未及时消除隐患；巫某明知米某和依某房间存在一氧化碳中毒风险，只是口头提醒，没有向公司负责人周某报告，没有及时采取措施消除隐患；安全教育流于形式，以口头交办代替安全教育培训，未经培训上岗作业，企业安全管理人员安全意识淡薄。违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条；米某和依某安全意识淡薄，生活常识掌握不足，文化知识低，生活中随意性强，对生命财产的保护缺乏；使用燃炉取暖不规范，炉筒设置不合理，睡觉前未及时熄灭燃煤；平时在生活中习以为常，凭“经验”，自我表现、存在侥幸心理，从图省事出发，对明明要注意的安全事项不去注意。
（二）事故性质：该起事故是一起生产安全责任事故。
五、事故发生单位及有关企业主要问题
（一）新疆沪深国际大酒店有限公司
1.企业向施工人员提供了不符合使用要求的居住场所，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十九条。
2.企业未有效消除安全风险隐患，未建立有效的安全管理制度来规范员工的居住条件，并安排员工住有炉子且可能导致一氧化碳聚集的房间，未及时对居住环境进行安全评估和整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条。
3.企业未对员工进行有关一氧化碳中毒危害及预防措施的教育培训，已知楼道内存在一氧化碳聚焦风险，未开展相关安全教育培训，导致员工缺乏相应的安全知识和自我保护意识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条。
4.企业制定《施工现场消防保卫制度》第九条：“未经上级批准任何人不准在承建工程内住宿”但企业未按照规章制度仍安排员工在承建工程内住宿；根据《施工现场安全生产管理制度》第四条：“职工安全教育率达到100%经考试合格后方可上岗，对变换工种换岗及新入场工人、临时参加生产人员，应视同新工人一并进行岗前教育培训合格后方可上岗”但企业未按照相关规定对临时上岗人员进行安全教育培训。第二十一条规定“禁止非施工人员进入施工现场”。《宿舍管理规定》第一条：“严禁在宿舍内私接电源及烹饪食物”但员工在宿舍生火做饭、住宿，企业安全管理人员未按照规定制止，导致员工一氧化碳中毒，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条。
（二）企业负责人及安全管理人员
新疆沪深国际大酒店有限公司主要负责人周某未组织制定安全生产教育和培训计划，安全生产投入不足，未有效督促、检查本单位安全生产工作及时消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（5）项、第二十三条。
新疆沪深国际大酒店有限公司安全负责人巫某未有效组织本单位安全教育培训，教育培训无记录，未建立事故隐患台账，对事故隐患整改不到位，明知居住房间有烟气中毒风险，却未有效纠正制止，未有效协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（5）项
六、有关部门主要问题
（一）住房和城乡建设部门：未能有效督促酒店和装修施工方落实安全生产规章制度和操作规程，对施工过程中的安全风险评估和预防措施监督不力；对装修施工单位的安全生产教育培训情况监管不力，导致工人安全意识淡薄，缺乏应对一氧化碳中毒等危险的知识和技能；住建部门多次安全监督检查，已发现相关问题，未有效督促企业进行安全隐患整改。
（二）塔什库尔干乡人民政府：该酒店属于塔什库尔干乡辖区，2024年12月2日县安委会办公室下发《塔什库尔干县岁末年初安全生产大排查大整治工作方案》，要求各乡镇、各单位要认真组织以防煤气、液化气等“一氧化碳”中毒为重点的安全隐患大排查、大清理、大整治工作。塔什库尔干乡在日常安全检查工作存在漏洞，该施工现场楼道中存在10多个炉子，深入企业开展风险隐患排查不深不细，未开深入企业开展安全教育活动。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对有关部门人员处理建议
1.王某：男、汉族、中共党员，塔什库尔干县住房和城乡建设局党组书记、副局长，对冬季施工监管不严不细，贯彻落实县安委会办公室《关于做好2024年元旦、春节、自治区“两会”期间安全防范工作的通知》措施不到位，文件要求“（十）切实强化建筑施工领域安全风险管控。受气温变化影响，施工工地的安全管理稍有不慎极容易发生事故。认真排查冬季停工工地留守人员居住场所，对冬季施工监管不强化用火、用电、用气安全宣传，严防冬季取暖造成一氧化碳中毒、火灾等各类事故发生。如遇暴雪、大风等恶劣天气，要严禁各种室外、露天施工作业。”，作为单位主要领导对该行业安全生产领域问题未有效研究解决，建议由塔什库尔干县政府约谈并全县通报批评。
2.薛某：男、柯尔克孜族、中共党员，塔什库尔干县住房和城乡建设局党组副书记、局长，作为单位主要领导对组织安全生产巡查不到位，未有效贯彻落实县安委会办公室《关于做好2024年元旦、春节、自治区“两会”期间安全防范工作的通知》，文件要求“（十）切实强化建筑施工领域安全风险管控。受气温变化影响，施工工地的安全管理稍有不慎极容易发生事故。认真排查冬季停工工地留守人员居住场所，对冬季施工监管不强化用火、用电、用气安全宣传，严防冬季取暖造成一氧化碳中毒、火灾等各类事故发生。如遇暴雪、大风等恶劣天气，要严禁各种室外、露天施工作业。”，管理不到位，建议由塔什库尔干县政府约谈并全县通报批评。
3.陈某：男、汉族、中共党员，塔什库尔干县住房和城乡建设局质监站副站长。多次下发文书，已发现隐患，督促企业安全隐患整改不彻底，由塔什库尔干县政府约谈并全县通报批评。
4.王某：男、汉族、中共党员，塔什库尔干乡党委书记，作为单位主要领导，主持乡党委全面工作，对该企业存在违法行为未尽到属地监管责任，建议由塔什库尔干县政府约谈并全县通报批评。
5.沙某：男、塔吉克族、中共党员，塔什库尔干乡党委副书记、乡长，作为单位主要领导负责本乡镇安全生产工作，对该企业存在违法行为未尽到属地监管责任，建议由塔什库尔干县政府约谈并全县通报批评。
6.尼某：男、维吾尔族、中共党员，塔什库尔干乡党委委员，负责安全生产、住房安全等工作。作为分管安全生产工作在日常安全检查工作存在漏洞，该施工现场楼道中存在10多个炉子，未深入企业开展风险隐患排查未建立健全隐患排查台账，未开深入企业开展安全教育活动，建议由塔什库尔干县政府约谈并全县通报批评。
（二）对事故责任单位和责任人员的处理建议
1.新疆沪深国际大酒店有限公司：企业向施工人员提供不符合要求的居住场所；企业未有效消除安全风险隐患，员工在入住在架设炉子房间内，且可能导致一氧化碳聚集的房间，没有建立有效的安全管理制度来规范员工的居住条件，未能及时消除房间内存在的一氧化碳中毒隐患，未对居住环境进行安全评估和整改；企业未对员工进行有关一氧化碳中毒危害及预防措施的教育培训，明知楼道存在架火风险，未开展相关安全教育培训，导致员工缺乏相应的安全知识和自我保护意识；造成该企业发生生产安全事故，1人死亡，1人受伤，企业负有主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，进行立案处罚。
2.周某：男，汉族，新疆沪深国际大酒店有限公司企业法人，叶城县政协委员，党员。未组织制定安全生产教育和培训计划，安全生产投入不足，未有效督促、检查本单位安全生产工作及时消除安全隐患，负有领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，进行立案处罚。
3.巫某：男，汉族，新疆沪深国际大酒店有限公司安全负责人，群众。未有效组织本单位安全教育培训，教育培训无记录，未建立事故隐患台账，对事故隐患整改不到位，明知居住房间有煤气中毒风险，却未有效纠正制止；未有效协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，进行立案处罚。
八、事故防范和整改措施
（一）坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作。地方各级党政领导干部要继续加强学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，切实把思想和行动统一到习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神上来，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。把安全生产、消防安全知识纳入干部培训的重要内容，进一步增强化解系统性安全风险、维护人民群众生命财产安全的政治自觉、思想自觉和行动自觉。
（二）加强行业部门监管力度。住建局要督促建筑领域企业开展内部安全隐患大排查大整治，确保各项安全防范措施落实到位，消除各类隐患。
（三）切实提高防范意识。各乡镇、各单位要切实汲取一氧化碳中毒事故教训，高度重视冬季取暖安全工作，切实提高对防范一氧化碳及有毒气体中毒工作重要性的认识，以对人民群众生命安全高度负责的态度，要针对当前雨雪低温等恶劣天气群众用火、取暖激增的实际，对防范一氧化碳中毒工作进行一次再宣传、再部署、再检查、再落实，确保宣传工作到户到家，工作部署到底到边、防范措施落实落地。
（四）加强安全防范和隐患排查力度。排查乡镇、各单位要进一步夯实基层防范一氧化碳中毒工作责任，实行联防联控、网格化管理，加大一氧化碳中毒隐患排查力度。要紧盯非集中供暖的出租屋、拆迁房、城乡结合部、乡村弱势群体家庭取暖户及各类企业（工地、厂房、酒店等）的临时宿舍、值班室开展全覆盖式摸排，强化对采用燃煤、柴草、秸秆、木炭等取暖户的宣传教育和隐患排查，确保隐患排查和防范措施到位、有效。要持续推动一氧化碳报警器的安装和使用，大力发动群众开展防自家风险、查身边隐患活动，最大限度消除生产生活中发生一氧化碳中毒的各类风险隐患。同时，要大力推广清洁、安全取暖方式，从源头上杜绝一氧化碳中毒事件发生。
（五）强化一氧化碳中毒防范的宣传教育工作。为了进一步提升群众对一氧化碳中毒的防范意识，采取多种宣传教育手段，深入开展以“安全取暖，防止一氧化碳中毒”为等宣传活动。通过发放宣传资料、利用广播、电视、网络等多媒体平台普及有关知识，向广大群众使用燃煤、木炭等传统取暖设备的家庭宣传一氧化碳中毒的危害性及其预防措施，确实提高自我保护能力，切实减少甚至避免一氧化碳中毒事件的发生。
塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司
“1.5”一般中毒窒息事故调查领导小组
